의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙
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| ■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 1. 21.> | ||||||||||
| 부담금 납부기한 연기 신청서 | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | |||||||
| 신청인 | 업체명 | 사업자(법인)등록번호 | ||||||||
| 대표자명 | 담당자명 | |||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||
| 주소 | ||||||||||
| 신청내용 | 당초 부담금 | 당초 납부기한 | ||||||||
| 납부기한 연기 희망일 (90일 범위에서 기재) | ||||||||||
| 가산 이율 | 가산 이자 | |||||||||
| 부담금 합계 | ||||||||||
| 납부기한 연기 신청 사유 | ||||||||||
| 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제11조 및 같은 규정 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 부담금 납부기한 연기를 신청합니다. | ||||||||||
| 년 월 일장 | ||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||
| 한국의약품안전관리원의 장 귀하 | ||||||||||
| 신청인 제출서류 | 납부기한 연기 사유를 증명할 수 있는 자료 | 수수료 없 음 | ||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||
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