의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제3호서식] <개정 2016. 12. 30.> | ||||
| 사실확인조사서 | ||||
| 구 조 행위자 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | ||
| 주소 | 전화번호 | |||
| 사고내용 확인 (6하 원칙) | 발생일시 | 발생장소 | ||
| 의 사 상 자 추 천 사 유 | ||||
| 조사자 | 직위 | 성명 (서명 또는 인) | 전화번호 | |
| 확인자 | 직위 | 성명 (서명 또는 인) | 전화번호 | |
| 위 사람은 사실조회 및 현지조사 결과 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제9조제3항제2호 및 같은 법 시행규칙 제2조제4항에 따라 의사상자 인정 대상자임을 확인합니다. | ||||
| 년 월 일 | ||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (서명 또는 인) | ||||
| 210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡) | ||||
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