의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제10호서식] <개정 2024. 11. 12.> | ||||||||||||||
| 보 상 금 지 급 신 청 서 | ||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞 쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리일자 | 처리기간 | 14일 | ||||||||||
| 신 청 인 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | ||||||||||||
| 전화번호 | 의사상자와의 관계 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 의 사 상 자 심사위원회 결 정 | 의사상자 성명 | 결정일자 | ||||||||||||
| 의사상자 증서번호 | ||||||||||||||
| 보상금 종류 | 의사자 보상금 [ ] | |||||||||||||
| 의상자 보상금 [ ] | ||||||||||||||
| 물건의 멸실ㆍ훼손에 대한 보상금 [ ] | ||||||||||||||
| 의상자 부상등급 변경에 따른 보상금 [ ] | ||||||||||||||
| 결정금액 | 원정(￦ ) | |||||||||||||
| 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제8조부터 제10조까지, 같은 법 시행령 제15조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 보상금 수급자격이 있음을 증명할 수 있는 다음 각 목의 서류 1부 가. 신청인이 의상자 본인인 경우: 신분증 사본[신분증 원본(모바일 신분증 포함)의 제시로 갈음할 수 있습니다] 나. 신청인이 의사자유족인 경우: 법 제10조제1항에 따른 선순위자임을 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 사실혼관계ㆍ친생자관계존재확인의 소 판결문 등의 서류(주민등록표 등본으로 선순위자인 사실을 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) 2. 통장 사본 1부(보상금을 예금계좌로 지급받기를 원하는 경우에만 해당합니다) | 수수료 없 음 | ||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 주민등록표 등본 | |||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡) | ||||||||||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||
| 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||
| 처리절차 | |||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||
| 신청인 | 처리기관 | ||||||||
| 의상자 또는 의사자유족(배우자, 자녀, 부모, 조부모, 형제자매) 중 선순위자 | 시ㆍ군ㆍ구 | ||||||||
| 신청서 | ▶ | 접수 | |||||||
| ▲ | |||||||||
| ▼ | |||||||||
| 지 | 급 | 검토 | |||||||
| ▼ | |||||||||
| 결재 | |||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T04:00:10Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗