의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제2호서식] <개정 2012.2.3> | ||||||||||||||||
| 재산피해명세서 | ||||||||||||||||
| 성 명: | ||||||||||||||||
| 년 월 일 현재 | ||||||||||||||||
| 사고 개 요 (재산 피해 사유) | 발생일시 | |||||||||||||||
| 발생장소 | ||||||||||||||||
| 사고개요 | ||||||||||||||||
| 물건의 멸실ㆍ훼손 | 피 해 액 | 원 | ||||||||||||||
| 내 용 | ||||||||||||||||
| 위 사고와 관련하여 다른 법률에 따라 이미 지급받은 금액 | 내용 (적용된 다른 법률) | |||||||||||||||
| 금액 | ||||||||||||||||
| 지급일자 | 지급자 | |||||||||||||||
| 재산피해 세부내용 | ||||||||||||||||
| (단위: 원) | ||||||||||||||||
| 품종 | 수량 | 용도 | 규격 | 취득 연월일 | 피해의 정도 | 복구에 필요한 비용 | 복구 전 시가 | 복구 후 시가 | 비고 | |||||||
| 계 | ||||||||||||||||
| 비고: 그 외 재산에 대하여는 이 양식에 준하여 신청인이 작성합니다. | ||||||||||||||||
| 구 비 서 류 | 1. 수리견적 명세서 또는 수리를 한 자가 발행한 영수증과 그 명세서 1부 2. 그 밖에 손해 내용을 증명할 수 있는 서류 | |||||||||||||||
| 190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡) | ||||||||||||||||
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