의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제1호서식] <개정 2019. 9. 27.> | ||||||||||||||
| 의사상자 인정신청서 | ||||||||||||||
| (앞 쪽) | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리일자 | 처리기간 | 60일 | ||||||||||
| 신 청 인 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | ||||||||||||
| 전화번호 | 구조행위자와의 관계 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 구 조 행 위 자 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | ||||||||||||
| 직업 | 구조대상자와의 관계 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 사 고 내 용 | 발생일시 | 발생장소 | ||||||||||||
| 사고요지 | ||||||||||||||
| 상해정도 | ||||||||||||||
| 사 고 처 리 경 찰 관 서 | 담당경찰관 | |||||||||||||
| 전화번호 | ||||||||||||||
| 위 사고와 관련하여 다른 법률에 따라 이미 지급받은 금액 | 내용 (적용된 다른 법률) | |||||||||||||
| 지급일자 | 지급자 | |||||||||||||
| 금액 | ||||||||||||||
| 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제1항, 같은 법 시행령 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 의사상자 인정을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 구조행위자에 대하여 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서(사망자의 경우에는 의료기관이 발행한 시신검안서 또는 사망진단서) 1부 2. 구조행위를 증명할 수 있는 경찰관서ㆍ소방관서 등의 사건사고 확인서류 사본 1부 3. 신청인과 구조행위자의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 사실혼관계ㆍ친생자관계존재확인의 소 판결문 등의 서류 1부(주민등록표 등본으로 그 관계를 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) | 수수료 없 음 | ||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 주민등록표 등본 | |||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡) | ||||||||||||||
| (뒤 쪽) | ||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||
| 신청인 (서명 또는 인) | ||
| 처리절차 | ||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||
| 신 청 인 | 접 수 기 관 | 처 리 기 관 | |||||||||||||
| 구조행위자 본인, 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함), 자녀, 부모, 조부모 또는 형제자매 | 시ㆍ군ㆍ구 | 보건복지부 | |||||||||||||
| 신청서 | ▶ | 접수 | 시ㆍ도 | 접수 | |||||||||||
| ◀ | ▶ | ||||||||||||||
| 경 유 | |||||||||||||||
| 통 | 지 | ||||||||||||||
| ▲ | |||||||||||||||
| 통 | 보 | ▼ | |||||||||||||
| 검토 및 사실 확인 | |||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||
| 결정 | |||||||||||||||
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