의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제4호서식] <개정 2012.2.3> | ||||||||
| 의사상자 인정 직권 청구서 | ||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리일자 | 처리기간 | 60일 | ||||
| 구 조 행 위 자 | 성명 | |||||||
| 전화번호 | 직업 | |||||||
| 주소 | ||||||||
| 구 조 행 위 주 요 내 용 (6하 원칙) | ||||||||
| 의사상자 인정 직권청구 사유 | ||||||||
| 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제3항, 같은 법 시행령 제9조제5항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 의사상자 인정 여부의 결정을 직권으로 청구합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (서명 또는 인) | ||||||||
| 210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)] | ||||||||
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