의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제11호서식] <개정 2016. 12. 30.> | |||||||||||
| 의료비반환 신청서 | |||||||||||
| (앞 쪽) | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리일자 | 처리기간 | 14일 | |||||||
| 신 청 인 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | |||||||||
| 전화번호 | 의사상자와의 관계 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 계좌번호 | |||||||||||
| 의 사 상 자 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | |||||||||
| 전화번호 | 직업 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 의사상행위 일자 | |||||||||||
| 의사상자 인정결정일 | |||||||||||
| 진료기관 | |||||||||||
| 진료기간 | |||||||||||
| 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제11조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 의사상자 인정결정 전에 지급한 의료비의 반환을 신청합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
| 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | ||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제4조에 따른 의사상자 인정결과 통보서 또는 의사상자 증서 사본 1부 2. 의료기관이 발행한 진료비 영수증 사본 1부 3. 신청인과 의사상자의 관계를 증명할 수 있는 가족관계증명서 또는 사실혼관계ㆍ친생자관계존재확인의 소 판결문 등의 서류 1부(주민등록표 등본으로 그 관계를 확인할 수 없는 경우에만 해당합니다) | 수수료 없 음 | |||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 주민등록표 등본 | ||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡) | |||||||||||
| (뒤 쪽) | |
| 행정정보 공동이용 동의서 | |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |
| 신청인 (서명 또는 인) | |
| 처리절차 | ||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||
| 의상자 또는 의사자유족 | 시ㆍ군ㆍ구 | |||||||
| 신청서 | ▶ | 접수 | ||||||
| ▲ | ||||||||
| ▼ | ||||||||
| 지 | 급 | 검토 | ||||||
| ▼ | ||||||||
| 결재 | ||||||||
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