의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제5호서식] <개정 2016. 12. 30.> | ||||||||||
| 의사상자 발생 보고서 | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리일자 | 처리기간 | 60일 | ||||||
| 구 조 행 위 자 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | ||||||||
| 직업 | 구조대상자와의 관계 | |||||||||
| 주소 | ||||||||||
| 사 고 내 용 | 발생일시 | 발생장소 | ||||||||
| 사고요지 | ||||||||||
| 상해정도 | ||||||||||
| 사 고 처 리 경 찰 관 서 | 담당경찰관 | |||||||||
| 전화번호 | ||||||||||
| 위 사고와 관련하여 다른 법률에 따라 이미 지급받은 금액 | 내용 (적용된 다른 법률) | |||||||||
| 지급일자 | 지급자 | |||||||||
| 금액 | ||||||||||
| 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제3항, 같은 법 시행령 제9조제5항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항제2호에 따라 의사상자 발생을 보고합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (서명 또는 인) | ||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡) | ||||||||||
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