의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제8호서식] <개정 2016. 12. 30.> | ||||||||||||||||
| 부상등급 변경신청서 | ||||||||||||||||
| (앞 쪽) | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리일자 | 처리기간 | 60일 | ||||||||||||
| 의 상 자 | 성명 | 생년월일 (외국인등록번호) | ||||||||||||||
| 전화번호 | 주소 | |||||||||||||||
| 의상자 인정일 | 의상자 등급 | |||||||||||||||
| 부상부위 | 장애등급 | |||||||||||||||
| 부상 장소 및 사유 | ||||||||||||||||
| 치료병원 | 1. | 2. | 3. | |||||||||||||
| 치료기간 | 치료과 | |||||||||||||||
| 부 상 등 급 변 경 요 청 사 유 | ||||||||||||||||
| 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 부상등급 변경을 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||
| 구비서류 | 1. 의상자 인정 당시 의상자에 대하여 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 2. 변경신청 전 3개월 이내에 의상자에 대하여 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 3. 그 밖에 장애ㆍ후유증 등 부상 악화를 증명할 수 있는 서류 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡) | ||||||||||||||||
| (뒤 쪽) | |
| 처리절차 | |
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |
| 신 청 인 | 접 수 기 관 | 처 리 기 관 | |||||||||||||
| 의상자 | 시ㆍ군ㆍ구 | 보건복지부 | |||||||||||||
| 신청서 | ▶ | 접수 | 시ㆍ도 | 접수 | |||||||||||
| ◀ | ▶ | ||||||||||||||
| 경 유 | |||||||||||||||
| 통 | 지 | ||||||||||||||
| ▲ | |||||||||||||||
| 통 | 보 | ▼ | |||||||||||||
| 검토 및 사실 확인 | |||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||
| 결정 | |||||||||||||||
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