보안관찰법에 따른 군 관계 보안관찰처분에 관한 규칙
별표·별지57건 · 보관 57건
| ■ 보안관찰법에 따른 군 관계 보안관찰처분에 관한 규칙 [별지 제43호서식] <개정 2023. 12. 13.> | |||||||||
| 피보안관찰자 신고서 | |||||||||
| (앞쪽) | |||||||||
| 인적사항 | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 주소 | 연락처 | ||||||||
| 직업 및 직위 | 직장 소재지 | ||||||||
| 출생지 | |||||||||
| 재산 관계 | 월수입 | 동산 | 부동산 | 주거 구분 | 가족의 재산상황 | ||||
| 자가ㆍ임차 하숙ㆍ기타 | 동산 | ||||||||
| 부동산 | |||||||||
| 가족 관계 | 관계 | 성명 | 나이 | 학력 | 직업 | ||||
| 교우 관계 | 관계 | 성명 | 나이 | 학력 | 직업 | ||||
| 학력 | 기간 | 학교명 | 비고 | 경력 | 기간 | 근무처 | 직위 | ||
| 가입한 단체 | 단체명 | 직위 | 가입일 | 탈퇴일 | 탈퇴사유 | ||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||
| (뒤쪽) | |||
| 국외여행 관계 | 대상 국가 | 여행기간 | 여행 목적 |
| 보안관찰 처분 관련 | 보안관찰처분대상자 신고일 및 신고경찰서 년 월 일 경찰서 | ||
| 보안관찰처분(기간갱신) 결정일 년 월 일 | |||
| 보안관찰처분대상자 신고 후에 범한 전과 관계 | |||
| 거소제공 (변경) | 결정일 | 시설명 | 소재지 및 전화 |
| 신고접수자 (서명 또는 인) | |||
| 본인은 「보안관찰법」 제18조제1항 및 같은 법 시행령 제24조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)) 관할방첩부대장 귀하 | |||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||
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