범죄피해자 보호법 시행규칙
별표·별지29건 · 보관 29건
| ■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2026. 10. 1.> | ||||||||||||
| 손해배상금 수령 신고서 | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리일자 | 처리기간 | |||||||||
| 사건번호 | 구심 년 제 호 | |||||||||||
| 손해배상을 받은 사람 | 성명(한자) | ( ) | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 주민등록번호 | ||||||||||||
| 피해자와의 관계 | ||||||||||||
| 손해배상을 한 사람 | 성명(한자) | ( ) | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 주민등록번호 | ||||||||||||
| 직업 | ||||||||||||
| 가해자와의 관계 | ||||||||||||
| 손해배상을 받은 날짜 | 년 월 일 | |||||||||||
| 수령한 손해배상 | 금액 | 금 원 | ||||||||||
| 내역 | ||||||||||||
| 위와 같이 손해배상금을 수령하였기에 「범죄피해자보호법 시행령」 제17조에 따라 신고합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일장 | ||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 00지방공소청 범죄피해구조심의회 귀중 | ||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||
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