범죄피해자 보호법 시행규칙
별표·별지29건 · 보관 29건
| ■ 범죄피해자 보호법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2026. 3. 11.> | |||||||||
| 신청인 표시표 | |||||||||
| 1 | 성명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | ||||||
| (※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함) | |||||||||
| 사업자명칭 | 사업자등록번호 | ||||||||
| 주소 | 구조피해자와의 관계 | ||||||||
| 연락처 | 은행ㆍ계좌번호 | ||||||||
| 대표자 선정서 | ※ 해당란에 √ 표시합니다. | ||||||||
| 위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다. [ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청 [ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 첨부서류 | 선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본 | ||||||||
| 2 | 성명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | ||||||
| (※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함) | |||||||||
| 사업자명칭 | 사업자등록번호 | ||||||||
| 주소 | 구조피해자와의 관계 | ||||||||
| 연락처 | 은행ㆍ계좌번호 | ||||||||
| 대표자 선정서 | ※ 해당란에 √ 표시합니다. | ||||||||
| 위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다. [ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청 [ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 첨부서류 | 선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본 | ||||||||
| 3 | 성명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | ||||||
| (※ 사업자명칭과 사업자등록번호는 사업자로 등록된 경우에 기재함) | |||||||||
| 사업자명칭 | 사업자등록번호 | ||||||||
| 주소 | 구조피해자와의 관계 | ||||||||
| 연락처 | 은행ㆍ계좌번호 | ||||||||
| 대표자 선정서 | ※ 해당란에 √ 표시합니다. | ||||||||
| 위 신청인(선정자)은 아래 표시한 사항에 관하여 「행정절차법」 제11조에 따라 신청인 를 대표자로 선정합니다. [ ] 1. 「범죄피해자 보호법」 제25조에 따른 범죄피해 구조금의 신청 [ ] 2. 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 동의 [ ] 3. 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따른 본인정보 제공 요구 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 첨부서류 | 선정자의 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 사본 | ||||||||
| 비고: 위 신청인 는 미성년자이므로 아래의 법정대리인이 대리신청함. | |||||||||
| 친권자 | (서명 또는 인) | ||||||||
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