동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙
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| ■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 5. 13.> | ||||||||||||||||||||||||||
| 동물 진단용 방사선발생장치 | [ ]사용 중지 [ ]양도 [ ]폐기 [ ]이전 | 신고서 | ||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 3일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신고인 | 동물병원의 명칭 | 전화번호 | 팩스번호 | |||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||
| 개설자 성명 | 생년월일(남/여) | |||||||||||||||||||||||||
| 양수인 | 동물병원의 명칭 | 전화번호 | 팩스번호 | |||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||
| 개설자 성명 | 생년월일(남/여) | |||||||||||||||||||||||||
| 신고 대상 장치의 내용 | 장치의 명칭 | 형식 및 모델 | ||||||||||||||||||||||||
| 제조번호 및 제조연월일 | 제조국 및 제조회사 | |||||||||||||||||||||||||
| 신고증명서 발행연월일 | 비고(사유) | |||||||||||||||||||||||||
| 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 특별자치도지사ㆍ특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 2. 양도ㆍ양수를 확인할 수 있는 서류(양도신고를 하는 경우만 해당합니다) 3. 폐기를 확인할 수 있는 서류 1부(폐기신고를 하는 경우만 해당합니다) 4. 이전을 확인할 수 있는 서류 1부(이전신고를 하는 경우만 해당합니다) | 수수료 | ||||||||||||||||||||||||
| 없음 | ||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신고서 작성 | ‣ | 접 수 | ‣ | 검 토 | ‣ | 결 재 | ‣ | 증명서 발급 | ||||||||||||||||||
| 신고인 | 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) | |||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||||||||||||||||||||||
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