동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙
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| ■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제11호서식] | ||||||||||||||||||||
| 방사선 관계 종사자 피폭선량 측정신청서 | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | 동물병원의 명칭 | 전화번호 | 팩스번호 | |||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||
| 개설자 성명 | 생년월일(남/여) | |||||||||||||||||||
| 안전관리 책임자 성명 | 생년월일(남/여) | |||||||||||||||||||
| 측정 대상자 | 성명 | 주민등록번호 | 담당업무 | |||||||||||||||||
| 측정기간 | 년 월부터 년 월까지( 월간) | |||||||||||||||||||
| 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일장 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 측정기관의 장 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 피폭선량 측정성적서 사본 1부(검사신청일 이전 최근 1회분만 해당하며, 최초로 측정하는 경우에는 이를 첨부하지 않습니다) | |||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ‣ | 접수 | ‣ | 피폭선량 측정 | ‣ | 결과 통보 (피폭선량 측정서 발급) | ||||||||||||||
| 신청인 | 피폭선량 측정기관 | 피폭선량 측정기관 | 피폭선량 측정기관 | |||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||||||||||||||||
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