동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙
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| ■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제9호서식] | ||||||||||||||||||||
| 동물 진단용 방사선발생장치 | [ ]검사 [ ]정기검사 [ ]재검사 | 신청서 | ||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | 동물병원의 명칭 | 전화번호 | 팩스번호 | |||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||
| 개설자 성명 | 생년월일(남/여) | |||||||||||||||||||
| 안전관리 책임자 성명 | 생년월일(남/여) | |||||||||||||||||||
| 검사신청 내용 | 장치의 명칭 | 형식 및 모델 | ||||||||||||||||||
| 최초사용 신고일 | 최종검사 연월일 | |||||||||||||||||||
| 제조번호, 제조국 및 제조사 | 재검사 사유 | |||||||||||||||||||
| 「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 검사기관의 장 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 정기검사 및 재검사의 경우 동물 진단용 방사선발생장치의 검사성적서 사본 1부(검사신청일 이전 최근 1회분만 해당하며 재검사의 경우에는 해당 정기검사 시 불합격 내용이 적힌 검사성적서 사본으로 갈음할 수 있습니다) | |||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ‣ | 접수 | ‣ | 방사선발생장치 검사 | ‣ | 결과 통보 (검사성적서 발급) | ||||||||||||||
| 신청인 | 검사기관 | 검사기관 | 검사기관 | |||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||||||||||||||||
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