대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지17건 · 보관 17건
| [별지 제3호서식] | (앞면) | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 ( - - ) | 처리기간 | |||||||||||||||||||||
| 180일 이내 | ||||||||||||||||||||||
| 미수금피해자 미수금 지원금 지급신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ① 미수금 피해자 | 성명(한자) | ( ) | 한자 창씨명 | |||||||||||||||||||
| 성 별 | □ 남 □ 여 | 주민등록번호 | - | |||||||||||||||||||
| 등록기준지 | ||||||||||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||||||||
| 현재 생존 여부 | □ 생존 □ 사망 | |||||||||||||||||||||
| ② 피해 내용 | 강제동원된 일시 | 강제동원된 지역 | ||||||||||||||||||||
| 강제동원 유형 | □군 인 □ 군무원 □ 노무자 □ 기 타 | |||||||||||||||||||||
| 미수금액 | 엔 | 공탁번호 | ||||||||||||||||||||
| ③ 피해 증명 방법 | 강제동원 여부 | □ 위원회 심의ㆍ결정통지서(등록번호 제 호 ) | ||||||||||||||||||||
| □ 그 밖에 강제동원 사실을 소명할 수 있는 증거자료( 종) | ||||||||||||||||||||||
| 미수금피해 관련 | □ 일제강제연행자 명부(국가기록원 소장) 등 위원회가 인정하는 증거자료 | |||||||||||||||||||||
| □ 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료( 종) | ||||||||||||||||||||||
| ④ 유족 현황 (미수금피해자가 사망한 경우에만 적음) | 피해자와의 관 계 | 성 명 | 생년월일 | 피해자와의 관 계 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||||||||
| ※ 적을 공간이 부족하면 별도 용지에 적어 첨부하여 주십시오. | ||||||||||||||||||||||
| ⑤신청인 | 성 명(한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | ||||||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||||||||
| 미수금피해자와의 관계 | 유선전화: 휴대전화: | |||||||||||||||||||||
| 구비서류 및 신청서 작성요령: 뒷면 참조 본인은 「대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법」 제27조 및 같은 법 시행령 제24조에 따라 미수금 지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 ⑥ 신청인 (서명 또는 인) ⑦ 대리인 (서명 또는 인) 대일항쟁기강제동원피해조사및국외강제동원희생자등지원위원회 위원장 귀하 ※ 접수기관 확인사항
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| 210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡) | ||||||||||||||||||||||
| (뒷면) | |||
| 구 비 서 류 | 신청인 제출서류 | 담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류) | 수수료 |
| 1. 미수금피해자의 제적부 등본 (유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 별지 제5호서식의 유족대표자 선정서(미수금피해자가 사망한 경우로 유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장[신청자의 고령(高齡) 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다] 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 | 1. 신청인의 주민등록표 등본 2. 미수금피해자의 가족관계기록사항에 관한 증명서(제적부 등본으로도 유족임을 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 없음 | |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) | |||
| [작 성 요 령] ①란: 주소는 사망자의 경우 사망 당시의 주소를, 생존자의 경우 현주소를 적습니다. 주민등록번호가 없는 경우에는 생년월일을 적습니다. ②란: 강제동원 일시는 미수금피해자가 국외로 강제동원된 연월일을 적습니다. ㆍ 강제동원 지역은 미수금피해자의 국외 동원지역을 적습니다. ㆍ 미수금은 미지급임금 등 일본 정부나 기업으로부터 받지 못하고 공탁된 금액을 적고, 공탁번호는 국가기록원 소장 강제동원 관련 자료인 ‘일제강제연행자명부’ 등의 공탁번호를 적습니다. ③란: 피해증명방법은 강제동원 여부와 미수금 피해 관련 각각에 대해 가능한 증명방법을 모두 ‘∨’합니다. ( 종)에는 증거자료 종류가 몇 개인지를 적습니다(예: 일본국발행 확인서가 있는 경우 "1종"으로 적습니다). ④란: 미수금피해자가 사망하고 유족이 신청인인 경우에만 아래와 같은 순위로 적습니다. 1. 미수금피해자의 생존해 있는 배우자 및 자녀들을 적습니다. 2. 1의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 부모를 적습니다. 3. 1, 2의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 손자ㆍ손녀를 적습니다. 4. 1, 2, 3의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 형제자매를 적습니다. ⑤란: 생존자는 본인이 신청인이 되고 사망한 경우는 선순위 유족이 신청인이 됩니다. 다만, 같은 순위의 유족이 2명 이상인 경우에는 유족대표를 선정하여야 하며, 부득이하게 같은 순위자 간에 합의가 불가능한 경우에는 ⑤란에 적지 않고, 별지 제6호서식에 다수 신청인 서명서를 적고 첨부합니다. ⑦란: 신청자가 고령 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우, 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령위임장을 첨부하여 대리인의 성명을 적습니다. | |||
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