대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지17건 · 보관 17건
| [별지 제1호서식] | (앞면) | |||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 ( - - ) | 처리기간 | |||||||||||||||||||||||||
| 180일 이내 | ||||||||||||||||||||||||||
| 위로금 지급신청서(강제동원 기간 중 사망 또는 행방불명의 경우) | ||||||||||||||||||||||||||
| ① 국외 강제동원 희생자 | 성명(한자) | ( ) | 한자 창씨명 | |||||||||||||||||||||||
| 성 별 | □ 남 □ 여 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||
| 등록기준지 | ||||||||||||||||||||||||||
| ② 피해 내용 | □ 강제동원 기간 중 사망 | 일 시 | 장 소 | |||||||||||||||||||||||
| □ 강제동원 기간 중 행방불명 | 추정일시 | 일경 | 추정장소 | |||||||||||||||||||||||
| 강제동원된 일시 | 강제동원된 지역 | |||||||||||||||||||||||||
| 강제동원유형 | □ 군 인 □ 군무원 □ 노무자 □ 기 타 | |||||||||||||||||||||||||
| ③ 피해증명 방법 | □ 위원회 심의ㆍ결정통지서(등록번호 제 호 ) | |||||||||||||||||||||||||
| □ '75-'77년 당시 「대일 민간청구권 보상에 관한 법률」에 따른 보상금 수령자 | ||||||||||||||||||||||||||
| □ 일제강제연행자명부(국가기록원 소장) 등 위원회가 인정하는 증거자료( 종) | ||||||||||||||||||||||||||
| □ 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료( 종) | ||||||||||||||||||||||||||
| ④ 유족 현황 | 희생자와의 관 계 | 성 명 | 생년월일 | 희생자와의 관 계 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| ※ 적을 공간이 부족하면 별도 용지에 적어 첨부해 주십시오. | ||||||||||||||||||||||||||
| ⑤ 신청인 | 성 명(한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | ||||||||||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||||||||||||
| 희생자와의 관계 | 유선전화: 휴대전화: | |||||||||||||||||||||||||
| 구비서류 및 신청서 작성요령: 뒷면 참조 본인은 「대일항쟁기 강제동원 피해조사 및 국외강제동원 희생자 등 지원에 관한 특별법」 제27조 및 같은 법 시행령 제24조에 따라 위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 ⑥ 신청인 (서명 또는 인) ⑦ 대리인 (서명 또는 인) 대일항쟁기강제동원피해조사및국외강제동원희생자등지원위원회 위원장 귀하 ※ 접수기관 확인사항
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| ※ "희생자"는 "국외강제동원 희생자"를 말합니다. 210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡) | ||||||||||||||||||||||||||
| (뒷면) | |||
| 구 비 서 류 | 신청인 제출서류 | 담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류) | 수수료 |
| 1. 국외강제동원 희생자의 제적부 등본 (유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 별지 제5호서식의 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장(신청자가 고령 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 | 1. 신청인의 주민등록표 등본 2. 국외강제동원 희생자의 가족관계기록사항에 관한 증명서(제적부 등본으로도 유족임을 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) | 없음 | |
| 본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) | |||
| [작 성 요 령] ①란: 등록기준지는 국외강제동원 희생자의 사망 또는 행방불명 당시의 등록기준지를 적습니다. ②란: 국외강제동원 희생자의 국외강제동원 기간 동안 사망이나 행방불명 중 하나에만 ‘∨’표시를 하고 사망이나 행방불명된 연월일과 장소를 적습니다. ㆍ 강제동원 일시는 희생자가 국외로 강제동원 연월일을 적습니다. ㆍ 강제동원 지역은 희생자의 국외 강제동원 지역을 적습니다. ③란: 피해증명방법은 4가지 중 한 가지 이상은 가능하여야 하며 해당 사항에 모두 ‘∨’로 표시합니다. ( 종)에는 증거자료의 종류가 몇 개인지를 적습니다 (예: 일본국 발행 확인서만 있는 경우 "1종"으로 적습니다). ④란: 유족현황은 아래와 같은 순위로 적습니다. 1. 국외강제동원 희생자의 생존해 있는 배우자 및 자녀들을 적습니다. 2. 1의 해당자가 없으면 국외강제동원 희생자의 생존해 있는 부모를 적습니다. 3. 1, 2의 해당자가 없으면 국외강제동원 희생자의 생존해 있는 손자ㆍ손녀를 적습니다. 4. 1, 2, 3의 해당자가 없으면 국외강제동원 희생자의 생존해 있는 형제자매를 적습니다. ⑤란: 같은 순위의 유족이 2명 이상인 경우에는 유족대표를 선정해야 하며, 부득이하게 같은 순위자 간에 합의가 불가능한 경우에는 ⑤란에 적지 않고, 별지 제6호서식의 다수 신청인 서명서에 적어 첨부합니다. ⑦란: 신청자가 고령 등의 사유로 대리인을 통하여 신청을 하는 경우, 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장을 첨부하고 대리인의 성명을 적습니다. | |||
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