근로기준법 시행규칙
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서식 제22호삭제 <2012.12.27>삭제
| ■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.12.27> | |||||||||||||||||||||||
| 근로조건 위반 손해배상 청구 신청서 | |||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | |||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 30일 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호 : ) | |||||||||||||||||||||||
| 사업장명 | 근무부서 | ||||||||||||||||||||||
| 피신청인 | 사업장명 | 사업의 종류 | |||||||||||||||||||||
| 대표자명 | 근로자 수 | ||||||||||||||||||||||
| 사업장 주소(소재지) (전화번호 : ) | |||||||||||||||||||||||
| 신청 이유 및 청구 금액(근로계약 당시의 근로조건과 입사 이후의 근로조건 및 손해배상 청구금액을 구체적으로 기재할 것) | |||||||||||||||||||||||
| 「근로기준법」 제19조제2항과 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 근로조건 위반을 이유로 한 손해배상 청구를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| ○○지방노동위원회 귀중 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 근로계약서 사본 2. 사용자가 근로조건을 위반하였다는 사실을 증명하는 자료 | 수수료 | |||||||||||||||||||||
| 없음 | |||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||
| 신청서 제출 | | 접수 | | 확인ㆍ검토 | | 심의ㆍ의결 | | 통보 | |||||||||||||||
| 신청인 | 지방노동위원회 사무국 | 지방노동위원회 심사담당 | 지방노동위원회 심판위원회 | ||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||||||||||||
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