근로기준법 시행규칙
별표·별지26건 · 보관 25건 · 미완 1건
서식 제22호삭제 <2012.12.27>삭제
| ■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2012.12.27> | ||||||||||||||||||||||||
| 재해인정 등의 이의에 관한 | [ ]심사 [ ]중재 | 신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 30일 | ||||||||||||||||||||||
| 사업장 개요 | 사업장명 | 사업의 종류 | ||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||
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| 재해 발생 원인 및 경위 | ||||||||||||||||||||||||
| 이의사항과 심사 또는 중재가 필요한 내용 | ||||||||||||||||||||||||
| 「근로기준법」 제88조제1항ㆍ제89조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 재해인정 등의 이의에 관한 {［ ］심사,［ ］중재}를 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| (재해자와의 관계 : ) | ||||||||||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| ○○지방고용노동청(지청)장 ○○지방노동위원회 | 귀하 귀중 | |||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 부상 또는 질병 등에 대한 의사의 진단서 2. 이의가 이유 있다는 것을 증명하는 자료(필요한 경우에만 첨부) | 수수료 | ||||||||||||||||||||||
| 없음 | ||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||
| “재해 발생 원인 및 경위”란에는 재해 일시 및 장소, 재해 당시 업무, 재해 정도(부상, 질병, 사망, 장해) 및 현재 상황 등을 구체적으로 적으시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
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