근로기준법 시행규칙
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서식 제22호삭제 <2012.12.27>삭제
| ■ 근로기준법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2019. 10. 15.> | |||||||||||||||
| 업무상 부상 등에 대한 중대과실 인정 신청서 | |||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 30일 | |||||||||||||
| 신청인 | 사업장명 | 사업의 종류 | |||||||||||||
| 대표자 성명 | 근로자수 | ||||||||||||||
| 소재지 (전화번호 : ) | |||||||||||||||
| 대상 근로자 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||
| 근로형태 | 취업장소 | ||||||||||||||
| 종사업무 | 입사연월일 | ||||||||||||||
| 질병ㆍ부상 상황 | 질병ㆍ부상명 | 질병ㆍ부상 연월일 | |||||||||||||
| 질병ㆍ부상 부위 | 질병ㆍ부상 상태 | ||||||||||||||
| 「근로기준법」 제81조와 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 업무상 부상 등에 관한 중대과실 인정을 신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| ○○지방노동위원회 | 귀중 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 근로자의 중대한 과실을 증명하는 자료 | 수수료 | |||||||||||||
| 없음 | |||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||
| 신청서 제출 | | 접 수 | | 내용검토 | | 심의ㆍ의결 | | 통 보 | |||||||
| 신청인 | 지방노동위원회 (사무국) | 지방노동위원회 (심사담당) | 지방노동위원회 (심판위원회) | ||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||||
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