특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 11. 7.> | ||||||||||||||||||||||
| 특수의료장비 등록신청서 | ||||||||||||||||||||||
| . | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간: 7일 | |||||||||||||||||||
| 특수 의료 장비 | 명칭 | 용도 | 모델명/형식 | |||||||||||||||||||
| 제조연월일 | 제조번호 | 제조사/제조국 | 신품/중고 | |||||||||||||||||||
| 의료장비 바코드 | 장비번호 | 허가(신고)번호 | ||||||||||||||||||||
| 도입형태 | 구입일 | 구입금액 | ||||||||||||||||||||
| 1. 의료장비 바코드: 「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다. 2. 장비번호: 「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다. 3. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다. 4. 도입 형태는 1. 구입, 2. 임차(리스), 3. 기증 중 선택하여 작성합니다. 5. 구입금액은 구입 당시의 금액으로, 대한민국 통화단위(원, ￦)를 사용하여 작성합니다(외국에서 구입 시 당시 환율로 환산). | ||||||||||||||||||||||
| 의료 기관 | 명칭 | 요양기관기호 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | 종류 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호/FAX | 설치장소 | |||||||||||||||||||||
| 개 설 자 성 명 | 개설자 생년월일 | |||||||||||||||||||||
| 개설자 전자우편 | ||||||||||||||||||||||
| 특수의료장비 인력 현황 | ||||||||||||||||||||||
| 특수의료장비의 관리자 | 성명 | 면허(자격)종류 | 면허(자격)번호 | 근무 시작일 | ||||||||||||||||||
| 영상의학과 전문의 | 성명 | 자격번호 | 전속 | 비전속 | 근무 시작일 | |||||||||||||||||
| 방사선사 | 성명 | 면허번호 | 전속 | 비전속 | 근무 시작일 | |||||||||||||||||
| ※ "면허(자격)종류"는 의사, 영상의학과 전문의, 방사선사로 구분하며, "전속", "비전속"은 해당란에 "○"표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 특수의료장비 시설현황 | ||||||||||||||||||||||
| 총 병상수 | 병상 | ○ 자 체 병상수 : ( ) 병상 ○ 공동활용 병상수 : ( ) 병상 | ||||||||||||||||||||
| 「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 특수의료장비의 등록을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 특수의료장비 관련 등록인력의 영상의학과 전문의 자격증 및 방사선사 면허증 사본 각 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 2. 특수의료장비 등록신청을 한 의료기관의 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 3. 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」별지 제2호서식의 특수의료장비 공동활용 동의서 1부(유방 촬영용 장치 외의 특수의료장비로서 다른 의료기관과 공동활용하려는 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 사본으로 제출할 수 있습니다) 4. 의료기기 제조허가증 또는 수입허가증 사본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 5. 세금계산서, 계약서 등 구입 또는 임차 사실 증명자료 사본 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 유의 사항 | ||||||||||||||||
| 특수의료장비의 등록을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항). | ||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 서류 검토 | | 결재 | | 등록증명서 발급 | ||||||||
| 신청인 | 처리기관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처리기관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처리기관 (시ㆍ군ㆍ구) | |||||||||||||
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