특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수의료장비 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||
| 특수의료장비 | [ ]양 도 [ ]폐 기 [ ]사용중지 | 통보서 | |||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||
| 의료기관 | 명칭 | 종 류 | |||||
| 주소 (전화번호: ) | 요양기관 기호 | ||||||
| 개설자 (대표자) | 성명 | 생년월일 | |||||
| 전자우편 | |||||||
| 특수의료장비의 관리자 | 성명 | 면허/자격종류 (면허/자격번호) | |||||
| 전자우편 | |||||||
| 통보대상 장비내용 | 장비고유번호 | 의료장비 바코드 | |||||
| 장비의 명칭 | |||||||
| 용도(부위) | |||||||
| 모델명/형식 | 제조사/제조국 | ||||||
| 제조번호 | 제조연월일 | ||||||
| ※ 의료장비 바코드:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다. | |||||||
| 사유 | 양수자(인수자) | ||||||
| 「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조제3항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 통보인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||
| 첨부서류 | 1. 특수의료장비 등록증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 통보하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 양도 및 폐기를 확인할 수 있는 서류 사본 1부 | 수수료 없음 | |||||
| 유의사항 | |||||||
| 특수의료장비의 양도, 폐기, 사용중지를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항). | |||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | |||||||
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