특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2024. 11. 7.> | ||||||||||||||||
| 특수의료장비 등록증명서 | ||||||||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||||||||
| 특수 의료 장비 | 장비고유번호 | 의료장비 바코드 | ||||||||||||||
| 명칭 | 용도 | 모델명/형식 | ||||||||||||||
| 제조연월일 | 제조번호 | 제조사/제조국 | 신품/중고 | |||||||||||||
| 허가(신고)번호 | 장비번호 | |||||||||||||||
| 의료 기관 | 명칭 | 종류 | ||||||||||||||
| 주소 | 설치장소 | |||||||||||||||
| 전화번호/FAX | 요양기관기호 | |||||||||||||||
| 개설자 성명 | 개설자 생년월일 | |||||||||||||||
| 개설자 전자우편 | ||||||||||||||||
| 특수의료장비 인력 현황 | ||||||||||||||||
| 특수의료장비의 관리자 | 성명 | 면허(자격)종류 | 면허(자격)번호 | 근무 시작일 | ||||||||||||
| 영상의학과 전문의 | 성명 | 자격번호 | 전속 | 비전속 | 근무 시작일 | |||||||||||
| 방사선사 | 성명 | 면허번호 | 전속 | 비전속 | 근무 시작일 | |||||||||||
| ※ "면허(자격)종류"는 의사, 영상의학과 전문의, 방사선사로 구분하며, "전속", "비전속"은 해당란에 "○"표를 합니다. | ||||||||||||||||
| 특수의료장비 시설현황 | ||||||||||||||||
| 총 병상수 | 병상 | ○ 자 체 병상수: ( ) 병상 ○ 공동활용 병상수: ( ) 병상 | ||||||||||||||
| 「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제3항에 따라 위와 같이 등록하였음을 증명합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| 비고 | 유방 촬영용 장치의 경우 시설 현황을 적지 않습니다. | |||||||||||||||
| 210㎜×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||
| 특수의료장비 공동활용 의료기관 | ||||||||
| 의료기관명 | 주소 | 개설자 | 요양기관 기호 | 전화번호 | ||||
| 변경사항 ※ 변경구분: 인력/자체 병상수/공동활용 병상수/개설자/의료기관 명칭/의료기관 종류 등 | ||||||||
| 변경구분 | 변경일 | 변경 전 | 변경 후 | 담당자 | ||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T04:45:17Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗