특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||||||
| 특수의료장비 | [ ] 시설등록사항 [ ] 개설자/의료기관명칭 [ ] 용도/설치장소(주소) | 변경통보서 | |||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 7일 | |||||||||||
| 장비명칭 | 장비고유번호 | 의료장비 바코드 | |||||||||||
| ※ 의료장비 바코드: 「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다. | |||||||||||||
| 의료 기관 | 명칭 | 종류 | 요양기관기호 | ||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||
| 개설자 성명 | 개설자 생년월일 | ||||||||||||
| 개설자 전자우편 | |||||||||||||
| 시설등록사항 변경 내용 | |||||||||||||
| 변경 전 | 변경 후 | ||||||||||||
| 설치 의료기관 종류 | |||||||||||||
| 총 병상수 | |||||||||||||
| 자체 병상수 | |||||||||||||
| 공동활용 의료기관 | 명칭/병상수 | ||||||||||||
| 명칭/병상수 | |||||||||||||
| 개설자(생년월일)/의료기관명칭/용도/설치장소(주소) 변경 내용 | |||||||||||||
| 구분 | 변경 전 | 변경 후 | |||||||||||
| 「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제4조제1항에 따라 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 통보인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 특수의료장비 등록증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 의료기관 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부(설치의료기관의 종류 또는 병상수를 변경한 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 3. 변경사항이 적혀 있는 의료기관 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 1부(의료기관의 개설자 또는 명칭이 변경되거나 의료기관이 개설장소를 이전하여 특수의료장비 설치장소가 변경된 경우에만 제출하며, 보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다)) 4. 변경된 공동활용 의료기관의 특수의료장비 공동활용 동의서 사본 및 병상수 확인서 사본 각 1부(유방 촬영용 장치 외의 특수의료장비의 공동활용에 동의한 의료기관을 변경한 경우에만 제출합니다.) | 수수료 없음 | |||||||||||
| 유의사항 | |||||||||||||
| 특수의료장비의 시설등록사항 등을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 변경 통보한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항). | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
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