특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| ■ 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||
| 특수의료장비 공동활용 동의서 | |||
| 특수의료장비 명칭 | [ ] 자기공명영상 촬영장치(MRI) [ ] 전산화단층 촬영장치(CT) | ||
| 특수의료장비 설치 의료기관 정보 | |||
| 의료기관명 | 개설자 | ||
| 주소(전화번호) | |||
| 전자우편 | |||
| 사업자등록번호 | 요양기관 기호 | ||
| 공동활용 동의 의료기관 정보 | |||
| 의료기관명 | 개설자 | ||
| 주소(전화번호) | |||
| 전자우편 | |||
| 사업자등록번호 | 요양기관 기호 | ||
| 본 의료기관은 허가(신고) 병상 ( )병상의 의료기관으로「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조제1항ㆍ제2항에 따라 특수의료장비를 설치한 위 의료기관과 공동 활용할 것에 동의합니다. 년 월 일 동의인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||
| 첨부서류 | 공동활용 동의 의료기관의 개설허가증명서 또는 개설신고증명서 사본 또는 공동활용하려는 의료기관의 병상수를 확인할 수 있는 서류 | ||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | |||
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