특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| [별지 제12호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||
| 특수의료장비 공동활용 동의 의료기관 시설 현황표 | |||||||||
| 장 비 | 명칭 | ||||||||
| 장비고유번호 | |||||||||
| 의 료 기 관 | 명칭 | 종류 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 전화번호, FAX | 요양기관 기호 | ||||||||
| 개설자 성명 | 개설자 생년월일 | ||||||||
| 개설자 전자우편 | |||||||||
| 특수의료장비 공동활용 동의 의료기관 시설 현황 | |||||||||
| 의료기관명 | 종류 | 허가(신고) 병상수 | 주소 | 전화번호 | 비고 | ||||
| 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조제5항 및 별표 3에 따라 검사 의뢰일 년 월 일을 기준으로 작성한 시설 현황을 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 특수의료장비 관리자 성명: 인 품질관리검사기관의 장 귀하 | |||||||||
| ※특수의료장비 공동활용 동의 의료기관이 있는 경우에만 제출합니다. | |||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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