특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙
별표·별지18건 · 보관 18건
| [별지 제10호서식] <개정 2024. 11. 7.> | (앞 쪽) | |||||||||||
| 특수의료장비 수리ㆍ교정ㆍ변경 이력대장 | ||||||||||||
| 의 료 기 관 | 명 칭 | 종 류 | ||||||||||
| 주소(전화번호) | ||||||||||||
| 사업자등록번호 | 요양기관 기호 | |||||||||||
| 개설자 | 성명(대표자) | 생년월일 | ||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||
| 전자우편 | ||||||||||||
| 특수의료장비의 관리자 | 성 명 | 생년월일 | ||||||||||
| 면 허 종 류 (면 허 번 호) | 자 격 종 류 (자 격 번 호) | |||||||||||
| 특수의료장비의 설치 내용 | ||||||||||||
| 설치일 | 설 치 장 소 | |||||||||||
| 설 치 회 사 (A/S) | 명 칭 | 대표자 성명 | ||||||||||
| 대표전화 | 모 사 전 송 (F A X) | |||||||||||
| 담당자 | 담당자 전화 | |||||||||||
| 판매 회사 | 명 칭 | 전 화 번 호 | ||||||||||
| 용 도 | 장 비 상 태 | □신 품 □중고품 | ||||||||||
| 장 비 고 유 번 호 | ||||||||||||
| 특수의료장비 수리ㆍ교정ㆍ변경 사항 | ||||||||||||
| 일련번호 | 수리ㆍ변경일 | 수리ㆍ교정ㆍ변경 내용 | 수리자 | 담당자 | ||||||||
| 210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡] | ||||||||||||
| (뒤 쪽) | ||||
| 특수의료장비의 수리ㆍ교정ㆍ변경 사항 | ||||
| 일련번호 | 수리ㆍ변경일 | 수리ㆍ교정ㆍ변경 내용 | 수리자 | 담당자 |
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