지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지33건 · 보관 33건
| ■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2023. 10. 31.> | ||||||||
| 지하안전평가 전문기관 실적확인 신청서 | ||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 즉시 | |||||
| 신청인 | 상호 | |||||||
| 대표자 | 생년월일 | |||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||
| 등록번호 | 등록일 | |||||||
| 실적확인 내용 | 대상사업 종류 | 사업명 | ||||||
| 평가 구분 | [ ] 지하안전평가 [ ] 소규모 지하안전평가 [ ] 착공 후 지하안전조사 [ ] 지반침하위험도평가 | 용역명 | ||||||
| 용역금액 (백만원) | 용역기간 | . . . 〜 . . . | ||||||
| 사용용도 | 제출처 | 부수 | 부 | |||||
| 「지하안전관리에 관한 특별법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 지하안전평가 실적확인을 신청합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||
| 수탁기관의 장 | 귀하 | |||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||
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