지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지33건 · 보관 33건
| ■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2023. 10. 31.> | ||||||||||
| 지하안전평가등 대행실적확인서 | ||||||||||
| 발급번호 | 제 호 | |||||||||
| 상호 | 대표자 | |||||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||||
| 등록번호 | 등록일 | |||||||||
| 구분 | 기본현황 | 사업규모 | 비고 | |||||||
| 대상사업 종류 | 사업명 | 지하개발 사업자 | 사업장 위치 | 최대 굴착깊이 | 용적 | |||||
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| 평가 구분 | 용역명 | 용역금액(백만원) | 용역기간 | |||||||
| [ ] 지하안전평가 [ ] 소규모 지하안전평가 [ ] 착공 후 지하안전조사 [ ] 지반침하위험도평가 | . . . 〜 . . . | |||||||||
| 참여 기술자 명단 | 성명 | 생년월일 | 책임기술자(영 제15조제1항) 해당 여부 | 용역 참여기간 | ||||||
| 사용용도 | 제출처 | |||||||||
| 이하 여백 (필요 시 별지 작성 첨부) | ||||||||||
| 「지하안전관리에 관한 특별법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제14조제3항에 따라 지하안전평가 대행실적을 위와 같이 확인합니다. 년 월 일
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| 우편번호 주소 전화 전송 담당부서명 담당자 | ||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||
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