지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령[별지 제1호서식(가)] <개정 2018. 9. 28.> | ||||||||||||||
| 위로금등 지급 신청서(사망자용) | ||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 5개월 | |||||||||||
| 피해자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | |||||||||||||
| 신청 사유 | ① 사망일 | 년 월 일 | ||||||||||||
| 당시 나이 | ② 당시 부양가족 | |||||||||||||
| ③ 당시 직업 | ④ 당시 월수입 | |||||||||||||
| ⑤ 지뢰피해 관련 내용 | ||||||||||||||
| 사망 경위 | 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(1)에 작성 | |||||||||||||
| ⑥ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||
| 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제8조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 위로금의 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 피해자 지원 심의위원회 | 귀하 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 피해자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록사항에 관한 증명서로 피해자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 3. 위로금등 신청 위임장(이민ㆍ입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 4. 직업 및 월급액 증명서(근로소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월실수령액 증명서(사업소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록번호가 포함된 주민등록표 초본 | ||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||
| 1. ①란에는 피해자가 사망한 날짜를 적습니다. 2. ②란에는 지뢰사고로 피해를 입은 당시 피해자가 부양하고 있던 가족 수와 가족의 성명을 적습니다. 3. ③란에는 지뢰사고로 피해를 입은 당시 피해자의 직업을 구체적으로 적습니다. 4. ④란에는 사망 직전 피해자의 3개월간 월 수입액의 평균을 적습니다. 5. ⑤란에는 피해자가 지뢰사고로 입은 피해 관련 내용을 적습니다. 6. ⑥란에는 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(2)에 적습니다. | |||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 서류 검토 | | 심의ㆍ결정 | | 결과 통보 | |||||||||||||
| 신청인 | 위원회 | 위원회 | 위원회 | 위원회 | |||||||||||||||||
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식(나)] | |||||||||||||||||
| 위로금등 지급 신청서(상이자용) | |||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 5개월 | ||||||||||||||
| 피해자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | ||||||||||||||||
| 신청 사유 | ① 지뢰피해 관련 내용 | ||||||||||||||||
| 상이일 년 월 일 | 당시 나이 세 | ② 당시 직업 | |||||||||||||||
| ③ 상이 부위 | ④ 상이 내용 | ||||||||||||||||
| ⑤ 당시 월수입 | ⑥ 요양으로 인한 수입손실기간 | ⑦ 요양으로 인한 수입손실금액 | |||||||||||||||
| ⑧ 향후 치료 | 치료 내용: 추정 치료비: | ||||||||||||||||
| ⑨ 보호 | [ ] 필요 [ ] 불필요 | ||||||||||||||||
| ⑩ 보장구 | 보장구 명칭: 시가: 내구연수: | ||||||||||||||||
| ⑪ 기지급치료비 | 총액 (원) | ||||||||||||||||
| 세부 명세 | 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제2호서식에 작성 | ||||||||||||||||
| 상이 경위 | 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(1)에 작성 | ||||||||||||||||
| ⑫ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 주민등록번호 | |||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제8조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 위로금([ ]휴업위로금, [ ]장해위로금), 의료지원금([ ]향후치료비, [ ]보호비, [ ]보장구 구입비, [ ]기지급치료비)의 지급을 신청합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 피해자 지원 심의위원회 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 피해자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록사항에 관한 증명서로 피해자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 기지급치료비 지급명세서(의료지원금을 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 4. 위로금등 신청 위임장(이민ㆍ입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월급액 증명서(근로소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 직업 및 월실수령액 증명서(사업소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 7. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 ※ 향후치료비, 보호비, 보장구 구입비와 기지급치료비 등을 신청하는 경우에는 지정병원등[국립종합병원ㆍ의과대학부속병원(분원은 제외) 또는 위원회가 지정하는 병원]에서 발급한 향후치료비 추정서 또는 진단서, 치료비 계산서ㆍ영수증을 첨부하시기 바랍니다. | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록번호가 포함된 주민등록표 초본 | |||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||
| 1. ①란에는 피해자가 지뢰사고로 입은 피해 관련 내용을 적습니다. 2. ②란에는 지뢰사고로 피해를 입은 당시 피해자의 직업을 구체적으로 적습니다. 3. ③란에는 다리ㆍ팔 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 4. ④란에는 골절상ㆍ자상 등 구체적 병명을 적습니다. 5. ⑤란에는 피해자의 상이 직전 3개월간의 월 수입액의 평균을 적습니다. 6. ⑥란 및 ⑦란에는 요양으로 인하여 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우에 그 기간과 손실액을 각각 적습니다. 7. ⑧란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료 내용과 추정 치료비를 의사의 향후치료비 추정서에 따라 적습니다. 8. ⑨란에는 간호 등 상시 보호가 필요한지 여부와 그 보호기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 9. ⑩란에는 보장구를 사용하고 있는 경우 보장구의 명칭과 시가 및 내구연수(사용연수)를 적습니다. 10. ⑪란은 ③란의 지뢰피해 관련 상이 부위의 치료를 위한 금액만 적어야 하며, 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 별지 제2호서식의 기지급치료비 지급명세서를 첨부하여야 합니다. 11. ⑫란에는 신청인이 피해자 본인인 경우에는 피해자의 인적사항을, 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 별지 제1호서식 부표(2)에 적습니다. 12. []에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√"표시를 합니다. | ||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 서류 검토 | | 심의ㆍ결정 | | 결과 통보 | ||||||||||||
| 신청인 | 위원회 | 위원회 | 위원회 | 위원회 | ||||||||||||||||
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식 부표(1)] | |
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |
| [ ]사망 [ ]상이 사건의 경위 | |
| 일시 | |
| 장소 | |
| 사망ㆍ상이 경위 | |
| 증명방법 | |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제1호서식 부표(2)] | ||
| 신청인 표시 | ||
| 1 | 성명(한자) ( ) (서명 또는 인) | 생년월일 년 월 일 |
| 주 소 | ||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | |
| 2 | 성명(한자) ( ) (서명 또는 인) | 생년월일 년 월 일 |
| 주소 | ||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | |
| 3 | 성명(한자) ( ) (서명 또는 인) | 생년월일 년 월 일 |
| 주 소 | ||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | |
| 4 | 성명(한자) ( ) (서명 또는 인) | 생년월일 년 월 일 |
| 주 소 | ||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | |
| 5 | 성명(한자) ( ) (서명 또는 인) | 생년월일 년 월 일 |
| 주 소 | ||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | |
| 6 | 성명(한자) ( ) (서명 또는 인) | 생년월일 년 월 일 |
| 주 소 | ||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | |
| 위 신청인 의 대리인 (서명 또는 인) | ||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T15:07:13Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗