지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제10호서식] | ||||||||||
| 신체(정신)장해진단서 | ||||||||||
| 병록번호: | ||||||||||
| 일련번호: | 생년월일: . . . | 동반자: | ||||||||
| 환자의 성명 | ||||||||||
| 환자의 주소 | ||||||||||
| 병명 (국제질병 분류번호에 따름) | 1. | 3. | ||||||||
| 2. | 4. | |||||||||
| 장해 부위 | ||||||||||
| 장해 정도 또는 현재 증상 | ||||||||||
| 병력 및 진료경과의견 | ||||||||||
| 향후 치료에 대한 의견 | 향후 치료의견 | |||||||||
| 치료가 필요한 기간 | 주 | |||||||||
| 기타 | ※ 참고자료: 별첨 부 | |||||||||
| 위와 같이 진단함. | ||||||||||
| 발행일: | 년 월 일 | |||||||||
| 병원 소재지: | 전화번호: | |||||||||
| 병원명: | ||||||||||
| 면허번호: | 의사 성명: | (서명 또는 인) | ||||||||
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||
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