지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제6호서식] | |||||||||||||
| 직업 및 월실수령액 증명서(사업소득자용) | |||||||||||||
| 피해자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||
| 당시 주소 | |||||||||||||
| 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제8조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 위 사람이 지뢰사고로 피해를 입은 당시의 직업 및 직전 3개월간의 소득금액을 증명하여 주시기 바랍니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 주소: | |||||||||||||
| 피해자와의 관계: | 의 | ||||||||||||
| 직업 | 사업체 명칭 | 업종 | |||||||||||
| 사업장 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||
| 연월 | 월 정기 소득금액 | 그 밖의 소득금액 | 합계액 | ||||||||||
| 월평균 | |||||||||||||
| 비고: 이 증명은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장, 세무서장 또는 그 밖의 공신력 있는 기관의 장이 하여야 합니다. 위의 내용이 사실임을 증명합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||
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