지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식] | |||||||||
| 기지급치료비 지급명세서 | |||||||||
| ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | |||||||||
| ① 지출일 | 지출금액(원) (본인 부담금액) | 요양기관 | 소재지 (전화번호) | 치료 내용 | |||||
| ② 다른 법령에 따른 기지급치료비 결정(수령) 유·무 | ○ 위로금 수령액: 원 ○ 수령일: 년 월 일 ○ 관련 법령: | ||||||||
| 첨부서류 | 기지급치료비를 증명할 수 있는 요양기관이 발행한 계산서 및 영수증 | 수수료 없음 | |||||||
| 작성방법 | |||||||||
| 1. ①란에는 피해자가 지뢰사고로 입은 상이 부위의 치료내용을 지출일 순으로 적으며, 기재란이 부족한 경우 별지를 사용할 수 있습니다. 2. ②란에는 피해자가 다른 법령에 따라 보상을 받은 경우에 그 내용을 적습니다. | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||
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