지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] | |||||
| 위로금등 신청 위임장 | |||||
| 수임자 | 성명(한자) ( ) | 생년월일 년 월 일 | |||
| 주소 | |||||
| 신청인과의 관계 의 | 전화번호 ( ) - | ||||
| 본인은 위 사람에게 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제8조 및 같은 법 시행령 제14조에 따라 본인의 위로금등의 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다. 년 월 일 | |||||
| 위임자 | 성명 (서명 또는 인) | 생년월일 년 월 일 | |||
| 주소 | |||||
| 확인서 상기 위임자는 [ ] 이민 등 국외 체류, [ ] 입원, [ ] 교도소 등에 수용, [ ] 그 밖의 경우 ( ) 중에 있음을 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 제14조에 따라 확인합니다. 년 월 일
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||
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