지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식] | |||||||||||||||||||||||||
| 재심의 신청서 | |||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 3개월 | ||||||||||||||||||||||
| 피해자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 [2명 이상은 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(2) 사용] | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||
| 피해자와의 관계 의 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청 사유 | |||||||||||||||||||||||||
| 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제11조 및 같은 법 시행령 제18조에 따라 위원회 제 호 신청에 대한 년 월 일 기각결정[ ] 또는 위로금등의 지급결정[ ]에 대하여 재심의를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
| 피해자 지원 심의위원회 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 지정병원등[국립종합병원ㆍ의과대학부속병원(분원은 제외), 위원회가 지정하는 병원]에서 발급한 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제10호서식의 신체(정신)장해진단서(장해등급 판정에 이의가 있는 경우에만 제출합니다) 1부 2. 그 밖에 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||
| 재심의 신청서 작성 | | 접수 | | 서류 검토 | | 심의ㆍ결정 | | 결과 통보 | |||||||||||||||||
| 신고인 | 위원회 | 위원회 | 위원회 | 위원회 | |||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||
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