지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령 [별지 제11호서식] <개정 2022. 12. 20.> | ||||||||||||||||||||
| 동의 및 청구서 | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 15일 | |||||||||||||||||
| 1. 신청인은 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법」 제10조 및 같은 법 시행령 제17조에 따라 통지받은 아래의 위로금등 지급결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 제20조에 따라 위로금등의 지급을 청구합니다. | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 제 호 | 결정일자 | ||||||||||||||||||
| 결정주문 | ||||||||||||||||||||
| 피해자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||||||
| 당시 주소 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 [2명 이상은「지뢰피해자 지원에 관한 특별법 시행령」 별지 제1호서식 부표(2) 사용] | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 피해자 의 | 전화번호 | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 피해자 지원 심의위원회 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 위로금등 지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서나 본인서명사실확인서 또는 전자본인서명확인서 발급증 1부 3. 위로금등을 지급받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 동의 및 청구서 작성 | | 접 수 | | 서류 검토 | | 지급 | ||||||||||||||
| 청구인 | 위원회 | 위원회 | 위원회 | |||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||
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