인체조직안전에 관한 규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 9. 10.> | |||||||||||||||||||||||||||
| 조직은행 허가갱신 신청서 | |||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 60일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 조직은행 명칭 | 조직은행 허가번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 조직은행의 장 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||
| 의료관리자 | 성명 | 면허종별/면허번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제14조제2항, 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행령」 제9조제1항 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제8조제1항에 따라 위와 같이 조직은행 허가갱신을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청인(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | |||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 지방식품의약품안전청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 조직은행설립허가증 원본 2. 조직은행의 시설·장비·인력 현황 및 품질관리체계 등에 관한 서류 1부 3. 이전 3년간 조직 처리 또는 수입 실적에 관한 서류 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관: 지방식품의약품안전청 | ||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||||
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