인체조직안전에 관한 규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2024. 9. 19.> | |||||||||||||||||||||
| 조직은행 지위승계 신고서 | |||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하며, 뒤쪽의 첨부서류 및 유의사항을 참조하시기 바랍니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 7일 | |||||||||||||||||
| 승계를 하는 사람 | 성명(법인인 경우 법인명과 대표자의 성명) | 생년월일(법인인 경우 법인등록번호) | |||||||||||||||||||
| 주소(법인인 경우 주된 사무지의 소재지) | 전화번호 | ||||||||||||||||||||
| 승계를 받는 사람 | 성명(법인인 경우 법인명과 대표자의 성명) | 생년월일(법인인 경우 법인등록번호) | |||||||||||||||||||
| 주소(법인인 경우 주된 사무지 소재지) | 전화번호 | ||||||||||||||||||||
| 조직은행 | 조직은행의 명칭 | 승계 전 | 승계 후 | ||||||||||||||||||
| 조직은행의 유형 | [ ]「의료법」 제3조에 따른 의료기관 [ ] 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하는 비영리법인 [ ] 조직가공처리업자 [ ] 조직수입업자 | ||||||||||||||||||||
| 소재지 | 허가번호 | ||||||||||||||||||||
| 승계사유 | [ ] 양도ㆍ양수 [ ] 상속 [ ] 합병 | ||||||||||||||||||||
| 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제13조의3제2항 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제7조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. | |||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | |||||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 지방식품의약품안전청장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 신고인 제출서류 | 담당 공무원 확인사항 | 수수료 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 조직은행설립허가증 2. 다음 각 목의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도의 경우에는 양도ㆍ양수를 증명할 수 있는 서류 사본 나. 상속의 경우에는 가족관계증명서와 상속 사실을 증명하는 서류 다. 합병의 경우에는 합병계약서와 합병 후 존속하는 법인 또는 합병에 따라 설립되는 법인임을 증명하는 서류 | 1. 의료기관 개설허가증 또는 신고증명서(의료기관인 경우만 해당합니다) 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 3. 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말하며, 조직가공처리업자 또는 조직수입업자인 경우만 해당합니다) | 없음 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||
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| 유의사항 | ||||||||||||||||||||
| 위 기재사항(성명, 주소, 생년월일, 조직은행정보 등)은 틀림이 없도록 정확하게 기재하시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||||
| 행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상업소 확인서 | ||||||||||||||||||||
| 1. 승계를 하는 사람은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제24조ㆍ제24조의2 및 제25조와 「인체조직안전에 관한 규칙」 제20조 및 별표 5에 따라 행정처분을 받았다는 사실, 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실 또는 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실을 승계를 받는 사람에게 알려주었습니다. | ||||||||||||||||||||
| 가. 승계를 하는 사람이 최근 1년 이내에 받은 행정처분 | ||||||||||||||||||||
| 처분받은 날 | 행정처분 내용 | 행정처분 사유 | ||||||||||||||||||
| 나. 행정제재처분 절차 진행사항 | ||||||||||||||||||||
| 적발일 | 위반내용 | 진행 중인 내용 | ||||||||||||||||||
| 1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 처분받은 날란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인해야 하며, 일치하지 않는 경우에는 승계를 하는 사람 및 승계를 받는 사람에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 해야 합니다. 2. 승계를 받는 사람은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「인체조직안전에 관한 규칙」 제20조 및 별표 5에 따라 승계를 하는 사람이 받은 행정처분의 효과가 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 승계를 하는 사람 | 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 승계를 받는 사람 | 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 신고서 작성 | | 접수 | | 검토 | | 결재 | | 통보 | ||||||||||||
| 신고인 | 처리기관: 지방식품의약품안전청 | |||||||||||||||||||
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