인체조직안전에 관한 규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 9. 19.> | |||||||||||||||||||||||||||
| 조직은행설립 허가 신청서 | |||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 60일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 조직은행 명칭 | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 조직은행의 장 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||
| 의료관리자 | 성명 | 면허종별/면허번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 조직은행 유형 | [ ]「의료법」 제3조에 따른 의료기관 [ ] 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하는 비영리법인 [ ] 조직가공처리업자 [ ] 조직수입업자 | ||||||||||||||||||||||||||
| 업무구분 | [ ] 채취 [ ] 저장 [ ] 처리 [ ] 보관 [ ] 분배 [ ] 수입 | ||||||||||||||||||||||||||
| 취급 조직의 유형 | [ ] 뼈 [ ] 연골 [ ] 근막 [ ] 피부 [ ] 양막 [ ] 인대 [ ] 건 [ ]심장판막 [ ] 혈관 [ ] 신경 [ ] 심장막 | ||||||||||||||||||||||||||
| 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제13조제1항 전단 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제5조제1항에 따라 조직은행의 설립 허가를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청인(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | |||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 지방식품의약품안전청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청인(대표자) 제출서류 | 담당 공무원 확인사항 | 수수료 | |||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하여 설립된 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본 및 정관 각 1부 2. 시설ㆍ장비 및 인력 현황을 적은 서류와 의료관리자의 면허증 사본 각 1부 3. 품질관리체계 등에 관한 사항을 적은 서류 4. 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제15조제2항에 따라 협력관계 또는 계약관계가 있는 경우에는 그 협력서 또는 계약서 사본 1부 5. 사업운영계획서 1부 | 1. 의료기관 개설허가증 또는 신고증명서(의료기관인 경우) 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우) 3. 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말하며, 조직가공처리업자 또는 조직수입업자인 경우만 해당합니다) | 없음 | ||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 의료기관 개설허가증, 신고증명서 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류(사업자등록증명의 경우에는 사업자등록증을 말합니다) 사본을 첨부해야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 유의사항 | |||||||||||||||||||||||||||
| 위 기재사항(생년월일, 면허종별, 면허 번호 등)은 틀림이 없도록 정확하게 기재하시기 바랍니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관: 지방식품의약품안전청 | ||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||||
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