인체조직안전에 관한 규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제7호의2 서식] <개정 2021. 9. 10.> | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 수출국 제조원 | ［ ］등록 신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||
| ［ ］변경등록 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 년 월 일 | 처리기간 20일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (조직은행의 장) | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 조직은행 명칭 | 조직은행 허가번호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 전화 | 팩스 | 전자우편 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 조직은행 소재지(우편번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 수출국 제조원 | 명칭 | 대표자(관리자) 성명 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화 | 팩스 | 전자우편 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 취급조직 정보 | 조직 유형 | [ ]뼈 [ ]연골 [ ]근막 [ ]피부 [ ]양막 [ ]인대 [ ]건 [ ]심장판막 [ ]혈관 [ ]신경 [ ]심장막 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 조직의 세부 명칭 및 성상 ※ 별도로 작성하여 첨부할 수 있습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 수출국 제조소 (2개 이상인 경우는 각각 기재합니다)) | 명칭 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 조직의 세부 명칭 및 성상 ※ 별도로 작성하여 첨부할 수 있습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 업무구분 | [ ] 채취 [ ] 저장 [ ] 처리 [ ] 보관 [ ] 분배 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 전화 | 팩스 | 전자우편 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 변경 내용 | 등록 사항 | 변경 사항 | ||||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 수출국 제조원 대표자(관리자)가 위의 등록(변경등록) 신청을 확인하였습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제17조의2 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제17조의4에 따라 위와 같이 수출국 제조원의 등록[ ], 변경등록[ ]을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 등록 | 1. 조직은행설립허가증 사본 2. 조직수입승인서 사본 3. 수출국 제조원이 조직을 처리ㆍ공급할 수 있는 정당한 권한이 있는 기관임을 증명하는 서류(해당 수출국 제조원의 정부기관 또는 공공기관에서 발행한 서류만 해당합니다) | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||
| 변경등록 | 변경사항을 증명하는 서류(전자문서를 포함합니다) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관: 식품의약품안전처 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||
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