인체조직안전에 관한 규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 인체조직안전에 관한 규칙[별지 제7호서식] <개정 2017. 12. 8.> | ||||||||||||||||||||||||||||
| 조직 수입 변경승인 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 30일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 조직은행 명칭 | 조직은행 허가번호 | ||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 수입승인서 | 승인번호 | 승인 연월일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 변경항목 | [ ]수출국(□제조원, □제조소)의 명칭 [ ]수출국(□제조원, □제조소)의 소재지 [ ]조직의 세부 명칭 [ ]기타 | |||||||||||||||||||||||||||
| 변경사항 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 항목 | 승인받은 사항 | 변경승인 신청사항 | 사유 | |||||||||||||||||||||||||
| 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제17조제2항 후단 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제17조제1항에 따라 위와 같이 조직의 수입승인 변경승인을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 조직수입승인서 원본 2. 변경사유서 및 변경 내용을 증명하는 서류 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관 : 식품의약품안전처 | |||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||||
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