삼청교육피해자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지19건 · 보관 19건
| [별지 제15호서식] 신체(정신)장애진단서 병록번호 연번호 주민등록번호 동반자 | |||||
| 환자의 주소 | |||||
| 환자의 성명 | |||||
| 병명 | 국제질병분류번호에 의함 | 1. 2. | 3. 4. | ||
| 장애부위 | |||||
| 장애정도 또는 현증상 | |||||
| 병력 및 진료경과 의견 | |||||
| 향후 치료에대한 의견 | 향후치료의견 | ||||
| 치료를 요하는 기간 | 주 | ||||
| 기타 | ※ 참고자료 별첨 부 | ||||
| 위와 같이 진단함 발행일 년 월 일 병원소재지 전화번호 병원명 병원장 ꃡ 면허번호 의사성명 (서명 또는 인) | |||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||
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