삼청교육피해자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지19건 · 보관 19건
| [별지 제17호서식] | |||||
| 삼청교육입소 및 피해사실확인서 | |||||
| 피해자 | 성명(한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | |
| 본적 | |||||
| 주소 | |||||
| 검거일 | 검거경찰서 | ||||
| 입소일 | 입소부대 | ||||
| 피해내용 | |||||
| 확인내용 | |||||
| 구비서류 : 피해자 및 참고인 진술조서 각 1부 위와 같이 확인함 년 월 일 확인자 관계기관장 [인] | |||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||
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