삼청교육피해자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지19건 · 보관 19건
| [별지 제4호서식] | |||||||
| 보상금등(명예회복) 수령위임장 | |||||||
| 수임자 | 성명(한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | |||
| 주소 | |||||||
| 신청인과의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) - | ||||
| 본인은 위 사람에게 삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률시행령 제11조제3항 및 제12조제4항의 규정에 의하여 보상금 등(명예회복)의 신청 및 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 | |||||||
| 위임자 | 성명 | (인) | 주민등록번호 | - | |||
| 주소 | |||||||
| □ 이민 상기 위임자는 □ 입원 □ 교도소수용 □ 기타( ) 중에 있음을 삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률시행령 제11조제3항 및 제12조제4항의 규정에 의하여 이를 확인합니다. 년 월 일 확인기관장 ꃡ | |||||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||||
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