삼청교육피해자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지19건 · 보관 19건
| [별지 제16호서식] | |||||||
| 동의 및 청구서 | 처리기간 | ||||||
| 15일 | |||||||
| 1. 신청인은 삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률 제9조·제10조 및 동법시행령 제14조의 규정에 의한 아래의 보상결정 등에 대하여 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 보상결정액 등을 지급받고자 합니다. 3. 신청인은 보상금 등을 지급받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 제소하지 아니하는 등 어떠한 방법으로라도 다시 청구하지 아니하겠음을 서약합니다. | |||||||
| 접수번호 | 삼보위 보상(명예) 제 호 | 결정일자 | |||||
| 결정주문 | |||||||
| 신청인 (2인 이상은별지 제19호서식에 작성) | 성명(한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | |||
| 주소 | |||||||
| 피해자 의 | 전화번호 | ( ) - | |||||
| 피해자 | 성명(한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | |||
| 당시주소 | |||||||
| 구비서류 | 1. 보상결정서 또는 명예회복결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서 1부 | ||||||
| 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) | |||||||
| 삼청교육피해자명예회복및보상심의위원회 귀하 | 수수료 | ||||||
| 없음 | |||||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||||
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