삼청교육피해자의 명예회복 및 보상에 관한 법률 시행령
별표·별지19건 · 보관 19건
| [별지 제14호서식] | |||||||
| 재심신청서 | 처리기간 | ||||||
| 90일 | |||||||
| 신청인 (2인 이상은별지 제19호서식에 작성) | 성명(한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | |||
| 주소 | |||||||
| 피해자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ( ) - | ||||
| 피해자 | 성명(한자) | ( ) | 주민등록번호 | - | |||
| 본적 | 당시주소 | ||||||
| 신청사유 | |||||||
| 첨부 1. 지정병원 등(국립종합병원, 의과대학부속병원 또는 위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 신체(정신)장애진단서(장애등급판정에 이의가 있는 경우에 한합니다) 1부 2. 그 밖에 재심신청사유를 증명할 수 있는 증빙자료 1부 삼청교육피해자의명예회복및보상에관한법률 제11조 및 동법시행령 제16조의 규정에 의하여 삼보위 보상 제 호 지급신청에 대한 년 월 일자 기각 또는 보상금 등의 지급결정에 대하여 재심을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) | |||||||
| 삼청교육피해자명예회복및보상심의위원회 귀하 | 수수료 | ||||||
| 없음 | |||||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||||
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