사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 3. 10.>
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일

①서비스 종류

사회서비스 제공자

②신청인 (대표자)		성명(법인ㆍ단체는 대표자)					주민등록번호
		법인ㆍ단체명					법인등록번호
		주소					전화번호

③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인 제출서류	1.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2.「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)

동의서

본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류ㆍ내용, 인력, 시설ㆍ장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 "한국사회보장정보원"이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다.

신청인(대표자) (서명 또는 인)

작성방법

① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다.
*「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의
경우에는 세부 사업명도 적습니다.
② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다.
법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다.
③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다.
④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다.
⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다.
* 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다.
단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다.
⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다.
⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다.
⑧ ㆍ ⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다.
⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

(시ㆍ군ㆍ구)

신청서 작성

▶

접 수

▼

서면 심사 및 실제 조사

▼

검토 및 결재

▼

등록증 수령

◀

등록증 발급


(3쪽 중 제3쪽)
지역사회서비스(세부사업명: ) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )

서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스

서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스

서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분			서비스 제공기간

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