사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지15건 · 보관 15건
| ■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.8.31.> | |||||||||||
| 사회서비스 제공자 등록대장 | |||||||||||
| (앞쪽) | |||||||||||
| 사회서비스 제공자 | 기관명 | 사업자등록번호(고유번호) | |||||||||
| 서비스 종류 | 등록 신청일 | 등록 결정일 | |||||||||
| 소재지 | |||||||||||
| 폐업일 | 폐업 사유 | ||||||||||
| 신청인 (대표자) | 성명(법인ㆍ단체의 경우 대표자) | 주민등록번호 | |||||||||
| 법인ㆍ단체명 | 법인등록번호 | ||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | 전자우편주소 | |||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 시설 | 시설 면적 | ||||||||||
| 설비 | 사무실 | 설비ㆍ비품 | |||||||||
| 자격 | 기관장 | 성명 | 자격 | 경력 | |||||||
| 관리책임자 | 성명 | 자격 | 경력 | ||||||||
| 인력 | 제공인력 명 | ||||||||||
| 비고 | |||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||
| (뒤쪽) | ||||
| 변경사항 | ||||
| 연 월 일 | 구 분 (변경내용) | 세부 변경내용 | 신청인 | 기록자 |
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