보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지59건 · 보관 59건
| ■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2023. 6. 5.> | |||||||||||||||||
| 보훈보상대상자 요건 관련 사실 확인서(4) | |||||||||||||||||
| 제 호 | (공무원 상이자용) | ||||||||||||||||
| 성명 | 직위 | 직급 | 주민등록번호 | - | |||||||||||||
| 주소 | (전화번호: , e-mail: ) | ||||||||||||||||
| 상이 당시 소속 | 임용 연월일 | ||||||||||||||||
| 상이 연월일 | 상이 장소 | ||||||||||||||||
| 상이 원인 | |||||||||||||||||
| 최초 질병ㆍ부상명 | |||||||||||||||||
| 현재 질병ㆍ부상명 | |||||||||||||||||
| 퇴직 시 소속 | 퇴직일 | ||||||||||||||||
| 상이 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다) | |||||||||||||||||
| 확인자 소속 | 직위 | 직급 | 성명 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제4조제3항, 같은 법 시행령 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
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| 국가보훈부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 병상기록(진단서 포함) 1부 2. 공무상 요양 승인 결정서 사본 1부. 3. 질병ㆍ부상 경위조사서 1부. 4. 장애경위조사서 1부 5. 건강진단 결과통보서 사본 1부 6. 그 밖에 보훈보상대상자 요건과 관련된 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | |||||||||||||||||
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