보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지59건 · 보관 59건
| ■ 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 6. 5.> | ||||||||||||||||
| 보훈보상대상자 요건 관련 사실 확인서(2) | ||||||||||||||||
| 제 호 | (군인ㆍ경찰ㆍ소방공무원 상이자용) | |||||||||||||||
| 성명 | 군번 | 계급(직급) | 주민등록번호 | - | ||||||||||||
| 주소 | (전화번호: , 전자우편주소: ) | |||||||||||||||
| 상이 당시 소속 | 입대(임용) 연월일 | |||||||||||||||
| 상이 연월일 | 상이 장소 | |||||||||||||||
| 상이 원인 | ||||||||||||||||
| 최초 질병ㆍ부상명 | ||||||||||||||||
| 현재 질병ㆍ부상명 | ||||||||||||||||
| 전역ㆍ퇴직 시 소속 | 전역ㆍ퇴직 근거 | 전역일ㆍ퇴직일 | ||||||||||||||
| 상이 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다) | ||||||||||||||||
| 확인자 소속 | 직위 | 계급(직급) | 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제4조제3항, 같은 법 시행령 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
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| 국가보훈부장관 | 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 병상기록(진단서 포함) 1부 2. 그 밖에 보훈보상대상자 요건과 관련된 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||
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